-- まず初めに、リウマチ薬物治療と腎臓の関係について教えてください

関節リウマチの治療の基本は抗リウマチ薬による薬物治療です。そのため、投与された薬物を体の外に排泄する腎臓の働きが重要になります。
腎機能が低下すると、薬物が体外に排泄されにくくなって体に蓄積してしまい、副作用(頭痛、倦怠感、口内炎、下痢、貧血、吐き気など)が出やすくなります。重篤なものの中には血液が正常に作られなくなる骨髄抑制^※があり、入院や医療処置が必要となる場合があります。

^※骨髄抑制・・骨髄の活動が低下することで、血球(白血球、赤血球、血小板)の一部またはすべての産生が抑制されて、倦怠感、鼻血などの出血傾向、貧血、めまい、感染症にかかりやすくなるなどの症状があらわれる。

-- それでは次に、腎機能が低下する原因について教えてください。

生活習慣病
腎機能が低下する原因として、一般的に、糖尿病や高血圧、脂質異常症などの生活習慣病が考えられます。
糖尿病は血糖値が高い状態が続くことで、動脈硬化(血管が硬くなったり、狭くなったりする状態)が進んで、脳梗塞や心筋梗塞を引き起こす病気です。この動脈硬化によって腎臓の糸球体(血液中の老廃物をろ過する装置)に流れ込む血流が減少することで、腎臓の働きが悪くなり腎機能が低下します。また、糖尿病のコントロールがうまくいかないと糖尿病性腎症を併発することもあります。そして、血圧管理も腎機能維持するために重要です。

リウマチ治療において、生活習慣病の管理はとても大切なことなのです。

生活習慣病を改善しないままで生活を続けてしまうと、心臓・脳などの血管に障害を与えるだけでなく、腎機能が低下して「慢性腎臓病(CKD)」になり、さらに進行してしまうことで「慢性腎不全」に至ってしまいます。

加齢
腎臓は24時間休みなく働き続けるために、加齢による変化が最も出やすい臓器です。持病がない人でも腎機能は年齢と共に低下していきますが、特に生活習慣病などの持病があったり、お薬の内容によっては腎機能障害が急激に進行することがあります。

病気
その他、以下のような病気が原因で腎機能が低下することがあります。

• 急性・慢性腎炎
• 感染症
• リウマチ膠原病(全身性エリテマトーデス、血管炎など)
• 脱水症
• 薬剤性腎症

など

-- 腎臓機能が低下すると、どんな症状があらわれますか?

腎臓の病気は進行するまで、自覚できる症状があらわれることがほとんどありません。だからこそ、定期的に尿検査や血液検査を受けることが重要なのです。

中程度～重症になると

• 尿の泡立ち
• 尿の量の減少(中程度の場合は尿の量が増えることがある)
• むくみ
• 食欲低下
• だるさ
• 発熱
• 体重増加
• 吐き気
• 下痢
• 倦怠感
• 血尿

などの自覚できる症状がでてきます。

-- 腎機能が低下しても自覚症状があらわれにくいので、定期的に腎機能をみることが大切ですね。それでは、腎機能をみる検査方法を教えてください。

検査には、尿検査と血液検査があります。

■尿検査
腎機能が低下すると、たんぱく尿と血尿のどちらか、あるいは両方が検出されますが、大事なのはたんぱく尿ですね。
通常、体に必要な物質であるたんぱく質は腎臓でほとんどろ過されず、ろ過されたものも再び体内に戻されます。ところが腎臓が正しく機能していないと、本来は体内に戻されるはずのたんぱく質が尿へ排泄されてしまい、その際に、糸球体という腎臓の部位が炎症を起こすことで腎機能が低下します。そして、尿検査でたんぱく尿が陽性となり、腎障害が発見されます。

また先に述べたように、たんぱく尿が陽性の場合には、他の病気、例えば

• 急性・慢性腎炎
• 感染症
• リウマチ膠原病(全身性エリテマトーデス、血管炎など)
• 脱水症
• 薬剤性腎症

などを発症している可能性も考えられるため、特に注意が必要です。

■血液検査
血液検査の項目で「クレアチニン」がありますが、腎機能が低下すると体の老廃物であるクレアチニンという物質がろ過しきれずに血液中に蓄積することでその値が高くなります。ただし、このクレアチニン値は筋肉量や年齢によって個人差があります。
そこで現在では、クレアチニンを年齢や性別を考慮して計算した「eGFR」というものとクレアチニン値を共にみることで、腎臓がどのくらい働いているかを調べます。

クレアチニン値が高くても、「eGFR」が90 ml/分/1.73m2以上あれば腎機能は正常です。「eGFR」が急に低下したり、たとえ緩やかでも60 ml/分/1.73m2以下になった場合には、腎機能が低下していると考えられるため、使用するリウマチ治療薬に注意が必要になってきます。

-- リウマチ薬物治療中の方は、どのくらいの頻度で腎機能の検査を受けたらよいでしょうか?

まず、リウマチ薬物治療を開始するときには必ず検査を行います。その後、同じお薬を服用してリウマチ症状が安定していても、2～3か月に1回は受けたほうがよいですね。そして、お薬を変更した時には2～4週間に1回、検査を受けましょう。

内科、整形外科を問わず、定期的な腎機能検査が必要ですが、もし定期的に検査を受けられていない場合には、リウマチ専門医のいる医院を受診するとよいでしょう。

下記からリウマチ専門医がいる病院を検索できます。

【病院なび】リウマチの専門治療が可能な病院

【リウマチ学会】リウマチ学会、リウマチ専門医・指導医検索

-- 腎機能が低下していた場合、リウマチの治療は続けられますか?

リウマチ治療薬には、腎機能が低下していると使用できないもの、腎機能が低下していても使用できるものなど、様々な種類があります。特に、生物学的製剤^※は腎臓の影響を受けないため、腎機能低下している患者さんにも使用しやすいお薬です。

もし腎臓の働きが悪くなっていても、リウマチ治療は十分継続可能なので、リウマチ専門医と相談しながら頑張って治療を続けましょう。

■ 腎機能が低下していると注意・使いにくい主なお薬

〇抗リウマチ薬:メトトレキサート、ブシラミン、タクロリムス

〇非ステロイド性抗炎症薬:ロキソプロフェンナトリウム水和物、セレコキシブ、ジクロフェナクナトリウム
など

■ 腎臓の排泄が少なく腎機能低下でも使える主なお薬

〇生物学的製剤

〇抗リウマチ薬:イグラチモド、アザルフィジン

〇ステロイド:プレドニゾロン

〇非ステロイド性抗炎症薬:アセトアミノフェン
など

その他、JAK阻害薬は、代謝経路によって使用できるものとそうでないものがあります。

※リウマチ治療薬の種類や特徴については、前回のコラム「リウマチは、治療を継続することで「寛解:症状がでない状態」にコントロールできる疾患に。【医師監修】コロナ禍でもリウマチ治療を続けることが大切」の、「リウマチ治療の基本は薬物治療 - 治療目標・薬物の種類・治療費の目安・通院の目安」にまとめていますのでご参照ください。

-- 腎機能低下予防のために、日常生活の注意することはありますか?

日常生活の注意点として

• 脱水症状にならないよう、水分を十分にとること
• 痛み止め(鎮痛薬)をのみ過ぎない、複数種類併用しないこと
• 充分な睡眠・休息をとることが重要です。

特に高齢者の方は、のどの渇きに気づかないことがあったり、足が悪いためにトイレまでの歩行が大変だったり、家族への遠慮から水分補給を我慢することもあると思いますが、しっかり水分補給することで腎機能低下を防ぐことができます。

そして、糖尿病や高血圧、脂質異常症など他の疾患にかかっている方は、その病気のコントロールをしっかりしていくことも大切です。

また、先にお話しした通り、脱水症状や風邪、インフルエンザなど体調変化があれば、リウマチ治療薬の服用などについてすぐに医師に相談してください。

-- 新型コロナの流行が続いています。感染してしまったらどうしたらよいでしょうか?

新型コロナウイルスに感染した場合や、感染している人に濃厚接触した場合は必ず、リウマチ治療をしてもらっている医師に相談しましょう。
基本的に抗リウマチ薬は休薬するのですが、自己判断でお薬を中断するとかえって病気を悪くする場合が多く、特に、副腎皮質ステロイド剤の自己中止は病状を悪化させてしまいます。
微熱、倦怠感、少しのだるさなど風邪症状でコロナ感染の疑いがある場合にも、かかりつけ医とリウマチ治療薬の服用についてよく相談してください。